Korrie Louwes (IGJ): 'Het gaat om leren, zodat een ander het níet overkomt'
Gepubliceerd op: 15-11-2021
Wanneer spreek je van een calamiteit, wanneer én wat moet je melden en met welke vervolgstappen zijn zorgorganisaties behept? De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft een zorgbrede brochure opgesteld die duidelijkheid schept. Hoofdinspecteur Korrie Louwes: 'Het gaat uiteindelijk om leren, zodat een ander het níet overkomt.’
Korrie Louwes vertelt: ‘Voor het melden van calamiteiten door zorgorganisaties aan de inspectie bestaat een wettelijk kader, namelijk de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Dat betekent dat de wetgever heeft bepaald dat als er iets ernstigs gebeurt in een zorgsetting, de IGJ hiervan op de hoogte gebracht moeten worden. Vervolgens doen zorgorganisaties zelf onderzoek naar wat er is gebeurd en sturen ze ons dat rapport, dat wij dan weer beoordelen. Als de calamiteit in een bepaald patroon valt, kan de inspectie zelf ook een onderzoek initiëren. Meestal gaat het in wisselwerking met de zorgorganisatie. Bij een calamiteit met overlijden dient een onafhankelijke onderzoekvoorzitter aangesteld te worden. Rapporten over verplichte meldingen van de zorgaanbieder maken we niet openbaar. Alleen bij grote politieke of maatschappelijke aandacht gebeurt dat bij eigen onderzoek door de inspectie. Het gaat de inspectie om organisatiebreed leren en verbeteren.’
Heb je een drastisch praktijkvoorbeeld?
‘Een heel ernstig voorbeeld is de zogenoemde ‘insulinezaak’, vertelt Louwes. ‘Hierin diende een jonge zorgverlener aan meerdere patiënten insuline toe zonder medische noodzaak. Dat was een geval met zo’n grote impact dat wij er van hebben gezegd dat de IGJ zélf het onderzoek zou doen. Het was namelijk zo dat deze medewerker van instelling naar instelling ging zonder tegen de lamp te lopen. Dan willen wij weten hoe het zit met het controleren van de Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG). En hoeveel verantwoordelijkheid geef je aan een stagiair(e)? Ons doel is dat we, als zorgsector, leren van dergelijk incidenten, zodat we de veiligheid en kwaliteit kunnen vergroten voor cliënten. Daarvoor zijn we opgericht.’
Wanneer is een gebeurtenis een calamiteit?
‘Dat is een lastige vraag want er zijn natuurlijk altijd grensgevallen. We hanteren op onze website de definitie zoals omschreven in de Wkkgz: 'Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.' Soms vragen zorginstellingen zich af of iets al dan niet gemeld moet worden. Ik zeg dan altijd dat het nooit kwaad kan om iets bij ons te melden. Dat is een signaal dat je veilig melden hoog in het vaandel hebt en dat de lijnen open staan naar beide kanten.
Kunnen zorgaanbieders advies inwinnen over al dan niet melden bij de IGJ?
‘Dat kan. Het advies van de inspectie: benut de onderzoekstermijn van zes weken om te onderzoeken of iets een calamiteit is goed. Dit helpt omdat wij zien dat achteraf veel calamiteiten niet gemeld hadden hoeven worden. Om meer duidelijkheid te scheppen over calamiteiten, wat er aan de inspectie gemeld moet worden en waar wij naar kijken hebben wij een brochure opgesteld.
Er bestaan verschillende onderzoeksmethoden voor calamiteiten zoals de Prisma-systematiek. Is die verplicht?
‘Nee, de Prisma-methode is niet verplicht. Het is een goede methode maar we schrijven geen bepaalde systematiek voor. Het gaat er voor ons niet om dat je een bepaald systeem hanteert. Het gaat de inspectie erom dat er gemeld wordt. Het ‘hoe’ is aan de zorgaanbieder. Het is aan de zorgaanbieder een keuze te maken die passend is. We komen nog altijd bij zorgorganisaties binnen die helemaal niets in huis hebben om systematisch incidenten of calamiteiten te onderzoeken en de zorg te verbeteren. Vaak zijn dat de kleinere organisaties die wellicht nog nooit een calamiteit, melding geweld in de zorgrelatie of een medewerker met ontslag wegens disfunctioneren hebben gehad. We zijn maar met 800 inspecteurs voor duizenden zorgorganisaties. Sommige instellingen hebben nog nooit inspectiebezoek gehad.'
Dit artikel is geschreven in het kader van regeldruk. Waar komen alle regels van wat wel en niet gemeld moet worden eigenlijk vandaan?
‘De wetgever maakt regels over de zorg maar ook de verschillende beroepsgroepen en brancheorganisaties komen met richtlijnen over wat veilig is en wat niet. Ik ben voorstander van het programma (Ont)regel de langdurige zorg, want het terugdringen van de regeldruk is een goede zaak. Maar als je bijvoorbeeld kijkt naar de eerdergenoemde insulinezaak dan denk ik dat iedereen het met me eens is dat we de regels rondom medicatieveiligheid beter niet moeten schrappen. Veiligheid staat voorop. En ook al is zorg mensenwerk en kunnen we natuurlijk nooit het patiëntrisico helemaal uitbannen, is de meldsystematiek er met een reden. Namelijk om ervoor te zorgen dat er een veilige meldcultuur is. Je moet als er iets fout gaat niet bang zijn om dat aan je leidinggevende te melden, uit angst voor represailles of iets dergelijks. Het gaat om van fouten te leren; er moet geen angstcultuur zijn waardoor dit niet kan. Dat betekent dan ook dat je als organisatie het goede voorbeeld aan je medewerkers moet geven en calamiteiten meldt bij de inspectie. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het creëren van een veilige meldcultuur. Melden moet erop gericht zijn om ervan te leren en herhaling in de toekomst te voorkomen. Niet om een schuldige aan te wijzen maar om te kijken hoe het beter kan.’
Wat zou de IGJ zélf kunnen ondernemen in het kader van ontregel de langdurige zorg?
'Het vergroten van de efficiëntie is voor de inspectie belangrijk. We stellen minder aanvullende vragen per brief als we een onderzoeksrapport ontvangen. We gaan eerder naar de zorgaanbieder om de betrokken behandelaren, zorgverleners, kwaliteitsmedewerkers en/of bestuurders te spreken. Dan hebben we het over de inhoudelijke vragen die we hebben en ook over het proces om de kwaliteit van de rapportages te verbeteren. We kijken ook naar de zorgaanbieder zelf, waar staat deze zorgaanbieder in ontwikkeling en heeft deze zorgaanbieder nodig om te leren en te verbeteren. We leveren meer maatwerk. Verder bekijken we steeds meer hoe we kunnen agenderen en stimuleren, het veld in beweging kunnen krijgen. Dat kan door een gesprek met de zorgaanbieder maar ook met een publicatie.'
Maakt het veel uit welke inspecteur het onderzoek beoordeelt na een melding?
‘We werken met vastgestelde toetsingskaders dus heel sterk van elkaar afwijken kan niet. Maar inspectie is ook mensenwerk en iedere collega is anders gebakken natuurlijk. Daarnaast beoordeelt niet één inspecteur de onderzoeksrapportage, maar minstens twee inspecteurs met indien nodig andere disciplines zoals een jurist en een medisch adviseur. Dit is een zorgvuldig proces. Iedere collega heeft vanuit zijn kennis een bijdrage in de beoordeling. Daarom gaan we ook altijd in duo’s op bezoek en worden alle rapporten tegen gelezen. En soms kijken we ook naar een specifiek thema waar we bij ons vorige inspectiebezoek minder naar keken. Als we bijvoorbeeld signalen ontvangen dat het er slecht voor staat met de mondzorg in verpleeghuizen, kunnen we daar het accent op leggen en een rapport uitbrengen.’
Wat is tot slot het belangrijkste aspect van calamiteiten melden?
‘Een veilige meldcultuur is wat ons betreft het allerbelangrijkste. Fouten maken is menselijk, maar als je er niets van leert omdat je ze het liefst verzwijgt, is dat eeuwig zonde. Het gaat om leren, zodat een ander het níet overkomt.’
